Kategorien
Kranken & Pflege Urteile Versicherung

Erst versichern – dann untersuchen!

Das OLG Karlsruhe hat entschieden, dass ein Versicherungsfall im Rahmen einer Zahnzusatzversicherung die Feststellung einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung, nicht aber deren Beginn ist.

Das Oberlandesgericht (OLG) Karlsruhe hat mit Urteil vom 7. Mai 2013 (Az.: 12 U 153/12) entschieden, dass ein Versicherungsfall im Rahmen einer Zahnzusatzversicherung die Feststellung einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung, nicht aber deren Beginn ist.

Im Frühjahr 2009 hatte der Kläger seine Zahnärztin aufgesucht, um einen akuten Eiterherd im Oberkiefer behandeln zu lassen. Dabei stellte sich heraus, dass keiner der vorhandenen Zähne mehr erhaltungsfähig waren. Wenig später schloss der Kläger eine Zahnzusatzversicherung mit Versicherungsbeginn 1. Juli 2009 ab. Die Wartezeit betrug acht Monate. In dem Vertrag wurde vereinbart, dass sich der Versicherer an den Kosten für Zahnersatz mit einer Quote von 50 % zu beteiligen habe.

Der Kläger suchte nach Ablauf der Wartezeit erneut seine Zahnärztin auf, um sich über die unterschiedlichsten Möglichkeiten der Versorgung mit Zahnersatz beraten zu lassen. Im Anschluss daran ließ er sich Implantate einsetzen. Für die Behandlung musste er ca. 25.000 € zahlen. Die Hälfte dieser Kosten machte er gegenüber seinem Versicherer geltend.

Der Versicherer verweiterte die Zahlung, da der Versicherungsfall bereits vor Abschluss des Vertrages eingetreten sei. Der Kläger vertrat die Auffassung, dass der Versicherungsfall erst mit Beauftragung seiner Zahnärztin, ihm Implantate einzusetzen, eingetreten war.

Daher zog er vor Gericht, wo er eine Niederlage erlitt.

Nach Ansicht des OLG ist als Versicherungsfall im Sinne der Versicherungsbedingungen einer Zahnzusatzversicherung nicht etwa der konkrete Auftrag des Patienten an seinen Arzt, ihn mit Zahnersatz zu versorgen anzusehen, sondern die Feststellung einer behandlungsbedürftigen Erkrankung selbst.

Bereits bei der Behandlung des Eiterherdes hatte die Ärztin des Klägers festgestellt, dass seine Zähne marode waren. Der Versicherungsfall war folglich schon zu diesem Zeitpunkt eingetreten – und zwar unabhängig vom Beginn der eigentlichen Heilmaßnahmen. Diese waren auch nicht mit der Entfernung des eitrigen Abszesses abgeschlossen, da darüber hinaus ein akuter Behandlungsbedarf bestand.

Somit stellten die folgenden zahnärztlichen Behandlungen zur Implantatversorgung eine notwendige Fortsetzung der Behandlung des bereits im Frühjahr 2009 behandlungsbedürftigen Gebisses dar.

Nach richterlicher Ansicht hat der Versicherungsfall deswegen erst in dem Augenblick geendet, als nach objektiv medizinischem Befund keine Behandlungsbedürftigkeit mehr bestand.

Daher wurde die Klage als unbegründet zurückgewiesen.

Von Johannes Zeyse

2010 habe ich zusammen mit Ákos Benkö Claritos gegründet, um Klarheit ins Thema Finanzen und Versicherungen für unsere Kunden zu bringen. Mein fachliches Interesse gilt insbesondere dem Thema faire Produkte und nachhaltige Geldanlage. 2015 habe ich mich als Generationberater (IHK) qualifiziert, um meinen Kunden eine adäquate Begleitung in Sachen Ruhestands- und Nachfolgeplanung zu ermöglichen.

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht.