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Kranken & Pflege Private Sachversicherung

Sommerzeit ist Reisezeit

Damit der Urlaub auch bei unvorhergesehenen Ereignissen, keine finanziellen Überraschungen birgt, empfehlen wir Ihnen den Abschluss folgender Reiseversicherungen zu prüfen. Dabei haben wir die Versicherungen nach Relevanz absteigend sortiert:

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Kranken & Pflege Urteile Versicherung

Strittige Kosten bei Auslands-OP

Das Bundessozialgericht (BSG) hat am 17. Februar 2010 (Az.: B 1 KR 14/09 R) entschieden, dass eine Krankenkasse nur die Kosten übernehmen muss, die bei einer vergleichbaren Behandlung in Deutschland anfallen, wenn ein Versicherter in einen anderen Staat der Europäischen Union reist, um sich dort operieren zu lassen. Das gilt zumindest dann, wenn eine gleichartige Behandlung in Deutschland dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht.

Im Jahr 1982 wurde dem 1939 geborenen Kläger in einer Londoner Klinik eine Herzklappe eines verstorbenen Organspenders eingesetzt. Die Operation wurde zehn Jahre später wiederholt. In beiden Fällen trug seine Krankenkasse die vollständigen Behandlungskosten. 2005 musste sich der Kläger erneut einer risikoreichen Herzklappenoperation unterziehen. Wegen seiner guten Erfahrungen wollte er auch diesen Eingriff in der Londoner Klinik durchführen lassen. Seine Krankenkasse wollte die Kosten in diesem Fall jedoch nur „anteilig im Rahmen einer Einzelfallentscheidung ohne präjudizierende Wirkung“ übernehmen und die Kostenerstattung auf die Sätze eines vergleichbaren deutschen Vertragskrankenhauses beschränken. Das hatte zur Folge, dass die Kasse von den von der Londoner Klinik in Rechnung gestellten Kosten in Höhe von rund 36.600 Euro nur knapp 24.000 Euro übernehmen wollte.

Der Kläger war damit nicht einverstanden und machte in seiner Klage geltend, dass die Krankenkasse durch ihre grundsätzliche Zustimmung zu einer Operation im Ausland eingestanden habe, dass es eine gleichwertige Behandlungsmöglichkeit im Inland nicht gebe. Auch die Tatsache, dass die Kasse vorbehaltlos die Kosten für die vorausgegangenen Operationen bezahlt hatte, spreche eindeutig für diese These.

Das Bundessozialgericht wollte dem nicht folgen. Ebenso wie die Vorinstanz wies auch das BSG die Klage als unbegründet zurück. Gemäß § 13 Absatz 4 SGB V hat ein Versicherter zwar das Recht, sich in einem anderen EU-Staat behandeln zu lassen. Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht aber höchstens in Höhe der Vergütung, welche die Krankenkasse bei Erbringung der Leistung im Inland hätte bezahlen müssen. Nur dann, wenn eine Behandlung nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse nur in einem anderen Mitgliedsstaat der Europäischen Union möglich ist, kann eine Krankenkasse die Kosten für eine Behandlung im Ausland auch vollständig übernehmen.

Diese Ausnahme nahm das Gericht nicht an. Es stellte zwar nicht in Abrede, dass in den Jahren 1982 und 1992 in Deutschland noch keine ausreichende Operationsmöglichkeit bestand. Die Versorgung mit bioprothetischem Aortenklappenersatz hat sich seitdem jedoch grundlegend verbessert. Aus medizinischer Sicht bestand daher keine Notwendigkeit, die dritte Operation erneut in der Londoner Klinik durchführen zu lassen. Selbst wenn es in manchen ausländischen Kliniken möglicherweise eine modernere technische Ausstattung gibt oder die dortigen Ärzte einen international herausragenden Ruf haben, ist das nach Ansicht der Richter kein Indiz dafür, dass im Inland ein Versorgungsdefizit besteht.

Dass der Kläger den Londoner Ärzten in besonderer Weise vertraut, bedeutet nach Ansicht des Gerichts nicht, dass die Solidargemeinschaft der Versicherten für die deutlich höheren Operationskosten aufkommen muss.

Ferner kann sich der Kläger auch nicht auf die Zusage seiner Krankenkasse berufen. „Denn die Zustimmung wurde mit für den Kläger erkennbarem Kompromisscharakter ausdrücklich mit der Maßgabe erteilt, dass die begrenzte Kostenübernahme nur im Rahmen einer Einzelfallentscheidung ohne präjudizierende Wirkung erfolgt“, so die Richter.

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Plötzlich und unerwartet? Krankheit im Ausland bei Vorerkrankung


Das Oberlandesgericht Köln hat mit Urteil vom 30. Oktober 2009 entschieden (Az.: 20 U 62/09), dass ein Reisekranken-Versicherer in der Regel auch dann für die finanziellen Folgen eines Herzinfarkts aufzukommen hat, wenn der Versicherte bereits vor Antritt einer Reise an einer Herzerkrankung litt.

Der Kläger hatte bei einem deutschen Krankenversicherer eine spezielle Reisekranken-Versicherung für ausländische Gäste abgeschlossen, da ihn seine im Ausland lebende Schwiegermutter besuchen wollte.  Der Versicherungsschutz galt für die Zeit vom 1.9.2007 bis 30.11.2007. Laut Versicherungs-Bedingungen besteht Versicherungsschutz für akute, unerwartete Erkrankungen und Verletzungen sowie bei einem uner-warteten Todesfall besteht. In den Bedingungen hieß es ferner: „Kein Versicherungsschutz besteht, wenn Sie oder Ihr Gast vor Reiseantritt wussten oder absehbar war, dass Ihrem Gast vor Reiseantritt bekannte Beschwerden, Erkrankungen oder Verletzungen während seiner Reise behandlungsbedürftig werden.“

Als die Schwiegermutter des Klägers am 28.9.2007 in Deutschland angekommen war, erlitt sie nur wenige Tage später einen Herzinfarkt. Für dessen Behandlung wurden Kosten in Höhe von rund 24.000 Euro fällig, welche der Kläger von dem Reisekranken-Versicherer erstattet haben wollte. Die Versicherung stellte sich quer. Es stellte sich nämlich heraus, dass die zum Zeitpunkt ihrer Reise 71 Jahre alte Schwiegermutter des Klägers bereits vor Jahren schon einmal einen Herzinfarkt erlitten hatte und außerdem unter Bluthochdruck, gelegentlichen Herz-Rhytmusstörungen sowie unter Diabetes litt. Bei dem Herzinfarkt habe es sich daher um keine unerwartete Erkrankung im Sinne der Versicherungs-Bedingungen gehandelt. Wegen der Vorer-krankungen sei vielmehr mit einer Behandlungs-Bedürftigkeit während der Reise zu rechnen gewesen, so der Standpunkt des Versicherers.

Der Streit wurde schließlich vor dem Kölner Oberlandesgericht ausgefochten, wo der Krankenversicherer eine Niederlage erlitt.

Nach Meinung der Richter handelt es sich bei dem Herzinfarkt der Versicherten um eine akute, unerwartete Erkrankung im Sinne der Versicherungs-Bedingungen. Denn unter dem Begriff „akute Erkrankung“ wird ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer eine plötzliche Verschlechterung des bisherigen Gesundheitszu-standes verstehen, welche sich von einem Tag auf den anderen einstellt. Nach dem Wortlaut der Klausel sollte nicht von vornherein jede weitere Erkrankung, die Folge eines Grundleidens ist, vom Versicherungs-schutz ausgeschlossen werden.

Die Urteilsbegründung lautet hierzu: „Auch bei bestehenden Vorerkrankungen ist eine konkret im Versiche-rungszeitraum auftretende und mit der Vorerkrankung im Zusammenhang stehende Erkrankung zumindest dann unerwartet, wenn sie keine zwingende, notwendig eintretende Folge der Vorerkrankung darstellt, son-dern allenfalls das Risiko des Eintretens der weiteren Erkrankung erhöht.“

Die Richter vertraten die Auffassung, dass für die Folgen des Herzinfarkts nur dann kein Versicherungs-schutz bestanden hätte, wenn es aufgrund konkreter Kenntnisse Anhaltspunkte dafür gegeben hätte, dass während des versicherten Zeitraums ein Infarkt eintreten werde, dieser folglich absehbar war. Hierfür gab es jedoch keinerlei Hinweise.

Daher wurde der Klage stattgegeben und der Versicherer zur Leistung verpflichtet. Das Urteil ist rechtskräftig.