Autor: Johannes Zeyse

Das Bundessozialgericht (BSG) hat am 17. Februar 2010 (Az.: B 1 KR 14/09 R) entschieden, dass eine Krankenkasse nur die Kosten übernehmen muss, die bei einer vergleichbaren Behandlung in Deutschland anfallen, wenn ein Versicherter in einen anderen Staat der Europäischen Union reist, um sich dort operieren zu lassen. Das gilt zumindest dann, wenn eine gleichartige Behandlung in Deutschland dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht.

Im Jahr 1982 wurde dem 1939 geborenen Kläger in einer Londoner Klinik eine Herzklappe eines verstorbenen Organspenders eingesetzt. Die Operation wurde zehn Jahre später wiederholt. In beiden Fällen trug seine Krankenkasse die vollständigen Behandlungskosten. 2005 musste sich der Kläger erneut einer risikoreichen Herzklappenoperation unterziehen. Wegen seiner guten Erfahrungen wollte er auch diesen Eingriff in der Londoner Klinik durchführen lassen. Seine Krankenkasse wollte die Kosten in diesem Fall jedoch nur „anteilig im Rahmen einer Einzelfallentscheidung ohne präjudizierende Wirkung“ übernehmen und die Kostenerstattung auf die Sätze eines vergleichbaren deutschen Vertragskrankenhauses beschränken. Das hatte zur Folge, dass die Kasse von den von der Londoner Klinik in Rechnung gestellten Kosten in Höhe von rund 36.600 Euro nur knapp 24.000 Euro übernehmen wollte.

Der Kläger war damit nicht einverstanden und machte in seiner Klage geltend, dass die Krankenkasse durch ihre grundsätzliche Zustimmung zu einer Operation im Ausland eingestanden habe, dass es eine gleichwertige Behandlungsmöglichkeit im Inland nicht gebe. Auch die Tatsache, dass die Kasse vorbehaltlos die Kosten für die vorausgegangenen Operationen bezahlt hatte, spreche eindeutig für diese These.

Das Bundessozialgericht wollte dem nicht folgen. Ebenso wie die Vorinstanz wies auch das BSG die Klage als unbegründet zurück. Gemäß § 13 Absatz 4 SGB V hat ein Versicherter zwar das Recht, sich in einem anderen EU-Staat behandeln zu lassen. Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht aber höchstens in Höhe der Vergütung, welche die Krankenkasse bei Erbringung der Leistung im Inland hätte bezahlen müssen. Nur dann, wenn eine Behandlung nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse nur in einem anderen Mitgliedsstaat der Europäischen Union möglich ist, kann eine Krankenkasse die Kosten für eine Behandlung im Ausland auch vollständig übernehmen.

Diese Ausnahme nahm das Gericht nicht an. Es stellte zwar nicht in Abrede, dass in den Jahren 1982 und 1992 in Deutschland noch keine ausreichende Operationsmöglichkeit bestand. Die Versorgung mit bioprothetischem Aortenklappenersatz hat sich seitdem jedoch grundlegend verbessert. Aus medizinischer Sicht bestand daher keine Notwendigkeit, die dritte Operation erneut in der Londoner Klinik durchführen zu lassen. Selbst wenn es in manchen ausländischen Kliniken möglicherweise eine modernere technische Ausstattung gibt oder die dortigen Ärzte einen international herausragenden Ruf haben, ist das nach Ansicht der Richter kein Indiz dafür, dass im Inland ein Versorgungsdefizit besteht.

Dass der Kläger den Londoner Ärzten in besonderer Weise vertraut, bedeutet nach Ansicht des Gerichts nicht, dass die Solidargemeinschaft der Versicherten für die deutlich höheren Operationskosten aufkommen muss.

Ferner kann sich der Kläger auch nicht auf die Zusage seiner Krankenkasse berufen. „Denn die Zustimmung wurde mit für den Kläger erkennbarem Kompromisscharakter ausdrücklich mit der Maßgabe erteilt, dass die begrenzte Kostenübernahme nur im Rahmen einer Einzelfallentscheidung ohne präjudizierende Wirkung erfolgt“, so die Richter.